Face à un nez bouché, la chirurgie est le choix thérapeutique le plus fréquent après un échec médical. Il est cependant d’autres modes thérapeutiques, le laser Diode permet en effet de reperméabiliser les fosses nasales dans leurs désordres muqueux.
NOTIONS DE BIOPHYSIQUE
Nous disposons d’un laser Diode qui émet à 940 Nm. Le faisceau laser est transmis par une fibre de quartz de 600 microns. Ce couplage optique limite la dissémination des photons :
- dans l’air, à 1,5m environ
- dans la muqueuse nasale à 0,9mm de profondeur
L’effet Diode est fonction de son mode d’application :
- sans contact, il réalise une désintégration hémisphérique
- au contact, il réalise une désintégration en éventail.
Le laser Diode distribue sa chaleur uniformément dans la sous muqueuse, entraînant là, une destruction moléculaire homogène qui s’accompagne d’une couronne de chaleur autour du vide ainsi crée, d’où, une cicatrisation rétractile et définitive.
- Parmi les diverses fonctions de cet appareil, 2 sont ici particulièrement intéressantes :
« Standard » pour réduire le volume tissulaire et l’œdème.
« Fibertom » pour sectionner.
Si le tissu est riche en eau, on commence par un tir en standard avant de passer au mode Fibertom si nécessaire.
MATERIEL
Il comporte :
- le laser Diode Dornier 940 Nm a un pouvoir hémostatique et stérilisant par son effet thermique.
- le fibroscope d’un diamètre de 4,9mm :
- Il autorise un accès facile au nez et en arrière au cavum.
- Son canal opérateur de 2mm de diamètre permet le passage de la fibre de quartz de 600 microns nue qui véhicule le rayonnement laser.
- l’imagerie et une source de lumière permettent en toute sécurité de voir ce que l’on fait.
L’ensemble est d’une utilisation simple dans des mains expérimentées.
INDICATIONS
Si la fibroscopie thérapeutique permet de reperméabiliser la fosse nasale, le traitement étiologique s’impose qu’il s’agisse de :
- Rhinite hypertrophique qu’il s’agisse d’une rhinite hypertrophique allergique, vasomotrice ou dite de « compensation post opératoire » ou d’une hypertrophie nocturne des queues des cornets inférieurs.
- Polypose de stade I, II et III de la classification de Wayoff (dans leur forme débutante et dans les récidives)
- Atrésie choanale muqueuse qui bouche l’arrière nez
- Synéchie : cette soudure cicatricielle qui bouche le nez survient souvent après une intervention chirurgicale s’il y a eu hémorragie nasale.
- Epistaxis à répétition: hémorragies récidivantes que l’on retrouve dans :
- Maladie de Rendu Osler
- Tache vasculaire hémorragique
- Ablation de granulome de la tache vasculaire ou de la tête du cornet inférieur du nez.
LIMITES ET CONTRE-INDICATIONS
L’interrogatoire et l’examen préalable permettent d’éliminer les contre-indications et les fosses nasales inaccessibles au traitement :
- nez étroit, déviation importante de la cloison nasale
- enfant de moins de 12 ans, non coopérant
- une rhino sinusite suppurée est une contre-indication temporaire
- l’allergie ou une contre-indication à la xylocaïne ou à l’adrénaline contre-indique l’anesthésie mais pas le laser
- l’hypertension artérielle non traitée et les anti-coagulants
- les tumeurs malignes
COMPLICATIONS
Liées au laser Diode :
- oculaires (imposant des lunettes spécifiques)
- un local ventilé, aéré, un aspirateur de fumée et un travail en expiration sont nécessaires, en particulier, en cas de papillome.
- le bétonnage des polypes par le laser Diode rend la chirurgie secondaire, difficile.
Liées au geste thérapeutique :
- une petite hémorragie désobligeante nécessite une cautérisation au laser Diode ou un tamponnement à la xylocaïne naphazolinée.
- les surinfections locales sont bien contrôlées par l’antibiothérapie
- un œdème réactionnel gênant sera enrayé par une corticothérapie, 3 jours durant.
Il n’y a pas de syndrome douloureux per ou post-opératoire
TECHNIQUE
1-Modalités générales
La séance se déroule sur un malade assis après un tamponnement antérieur à la xylocaïne naphazolinée à 5%, laissé en place pendant 20 minutes. Lorsque les incisives supérieures sont anesthésiées, la séance peut commencer, sans douleur.
L’utilisation de l’ensemble, fibroscope-laser-fibre nécessite un apprentissage et des précautions.
Dans un premier temps, la fibre de quartz est introduite dans le canal opérateur, largement en retrait de l’extrémité du fibroscope. La fibre nue peut léser la chemise interne du canal opérateur. Nous la protégeons par une gaine de téflon de 1,8mm de diamètre. Le malade se sent en parfaite sécurité, seule l’odeur dégagée par le tir peut être perçue.
Le souffle expiratoire permet le refroidissement de la fibre et chasse la fumée. Un aspirateur de fumée peut être utilisé.
2-Selon les indications
Dans la Polypose
Le fibroscope chemine aisément sous les polypes jusqu’au plus profond, avant de faire saillir la fibre de quartz hors du fibroscope, pour prendre contact avec les polypes l’un après l’autre.
Si l’on désire procéder à une polypectomie, on remontera jusqu’au col du polype, pour le sectionner en mode fibertom. Le tir est d’une extrême précision, totalement indolore sur les polypes. Les polypes riches en eau, imposent de commencer par un mode standard, avant de le passer en mode fibertom.
Nous appliquons une puissance de 27 watts en mode standard, de 30 watts en fibertom, en continu, en 3 à 6 séances à 3 semaines d’intervalle afin de ne réintervenir que sur un tissu cicatrisé.
Nous avons traité 360 patients dont 180 non opérés, 180 opérés parmi lesquels 56 victimes du syndrome de Fernand Widal. Dans tous les cas, les résultats immédiats sont excellents.
Mais les récidives s’élèvent à :
- 25 % dans les polyposes non opérées
9% dans l’année,
16% au-delà.
- 50% dans les polyposes opérées
31% dans l’année,
19% au-delà
- 74% dans les syndromes de Fernand Widal
48% dans l’année et
26% au-delà
Dans la rhinite hypertrophique
Le tir est appliqué d’arrière en avant afin de balayer le cornet inférieur de la queue à la tête, selon un tir continu tangentiel de 5 à 10 secondes de 22 watts en mode standard pour assurer une à deux stries laser selon nécessité parallèlement au bord libre du cornet inférieur.
On prêtera une attention toute particulière au traitement de la queue de cornet surtout si le patient se plaint d’une gêne respiratoire dans le décubitus notamment la nuit. En effet le sang veineux stagne volontiers dans cette partie déclive qu’est la queue du cornet inférieur quand on est couché sur le dos.. Le traitement des queues de cornets est simple à réaliser par la fibroscopie thérapeutique ce qui n’est pas le cas par les radiofréquences.
La séance est indolore sous anesthésie locale, 3 séances sont nécessaires à 3 semaines d’intervalle.
Les résultats sur 807 patients traités sont bons sur 92% des patients.
Les 86 patients traités pour hypertrophie des queues de cornets, ne connaissent aucun échec.
La maladie de Rendu Osler
Elle peut être traitée sous anesthésie locale à l’aide d’un spray de Xylocaïne à 10 ou à 15% mais 10% des patients présentant des conditions médicales sévères sont justiciables d’une anesthésie générale avec intubation et packing.
Les dilatations vasculaires de la tache vasculaire
Elles sont photocoagulées sous anesthésie locale avec un spray de Xylocaïne à 10 ou 15%.
Face aux lésions de la tâche vasculaire
Le laser Diode agit uniquement sur le symptôme épistaxis et non sur sa cause.
Les techniques anesthésiques dépendent des indications :
Les granulomes
Le traitement laser Diode ne peut être appliqué qu’après avoir ôté les croûtes qu’il faut préalablement ramollir sur un patient immobile. Le patient peut être traité sous anesthésie générale ou locale soit directement à la vue soit à l’aide d’un microscope opératoire.
Le Laser Diode est ici utilisé à des puissances basses de 10 à 20 watts pendant 0,1 à 0,5 secondes en mode standard, sans contact, les tirs sont circonférentiels de la périphérie vers le centre.
Nous éviterons tout mouchage post-opératoire. Un tamponnement au Surgicel, imbibé d’antibiotique et de solution saline. Il n’y a pas de douleur post-opératoire.
3 à 6 séances sont nécessaires à 3 semaines d’intervalle.
La synéchie
Le laser Diode fait disparaître la synéchie en mode associé fibertom et standard en une ou deux séances. Nous n’avons aucune récidive.
L’atrésie choanale muqueuse
De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour supprimer l’atrésie choanale, utilisant différentes voies : trans-palatine, trans-maxillaire, trans-nasale.
L’atrésie choanale muqueuse ou membraneuse est d’un accès facile permettant au laser Diode de la détruire rapidement sous anesthésie générale sous contrôle endoscopique flexible ou rigide à 30 Watts, en continu, en mode fibertom au contact. Il n’y a pas de douleur post-opératoire.
CONCLUSION
Les indications thérapeutiques face au nez bouché sont nombreuses et l’efficacité du Laser Diode est excellente d’autant que ces soins n’imposent aucun arrêt d’activité et les résultats obtenus sont stables.