La polypose naso-sinusienne est une maladie bénigne et récidivante dont le maître symptôme est l’obstruction nasale. La seule thérapeutique était la chirurgie, il y a encore peu de temps ; depuis quelques années, l’introduction du fibroscope au canal opérateur a révolutionné l’approche thérapeutique, permettant de traiter cette maladie en ambulatoire au laser Diode .

 

I/ LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE

1/ Un bilan pre-opératoire

Il s’impose pour préciser le vécu du patient, ses antécédents pathologiques, médicaux et chirurgicaux. L’examen ORL clinique et fibroscopique doit être complété par un scanner des sinus. On élimine ainsi les contre-indications :

- l’enfant de moins de 12 ans,
- nez étroit ou déviation obstructive de la cloison nasale,  
- l’infection est une contre-indication temporaire,
- l’allergie à la xylocaïne ou aux vaso-constricteurs n’interdit pas le laser mais l’anesthésie locale,
- le patient sous anti-coagulants impose de contacter le médecin prescripteur,
- l’hypertension artérielle non traitée ou en poussée,
- les lésions malignes sont les seules contre-indications définitives.

2/ La stratégie thérapeutique doit être définie une fois le bilan terminé

Seules les polyposes étendues aux fosses nasales sont abordables par le fibroscope, autorisant le traitement laser.

Après un court traitement local et général,

- les formes anciennes et invétérées imposent la chirurgie. La polypose envahissante et proliférante ne réagit pas ou mal aux seuls traitements médicaux et au laser ce qui impose l’ethmoïdectomie.

- dans la plupart des cas, le traitement corticoïde bref, permet de libérer suffisamment les fosses nasales pour envisager le traitement laser- Diode.

3/ Le traitement complet associe au laser, une rééducation immunologique et des précautions dans le mode de vie.

-a Précautions :

La participation du malade qui est prévenu de précautions à prendre :

- les aliments contenant de l’acide arachidonique :

- les arachides : noix, noisettes, cacahuètes, pistaches,
- huile d’arachide
- le saumon
- les huitres
- les crustacés
- les œufs de poisson (caviar, œufs de saumon etc…)
- le tanin de certains vins ou bières qui boucheraient le nez

- les médicaments tels la Pénicilline ou l’Aspirine
- la vaccination contre la grippe
- la fréquentation de la piscine

- il faut  traiter toute surinfection de la polypose

- par un traitement médical adapté
- par la méthode de déplacement de Proetz, si besoin est.

-b Un traitement de fond,

Il associe anti-dégranulants, anti-histaminiques à l’immunothérapie.
La préparation immunitaire associe :

- Eupatorium perfoli        
- Fagus Syvatica
- Echinacéa Augustif
- Gnaphalium Polycéph.
- Ribes Nigrum

C’est une solution buvable que le patient se doit de prendre au long cours,  matin et soir au milieu des repas.

Au total, nous sommes face à des patients, le plus souvent traités depuis plusieurs années, soit par ablation de polypes, soit par chirurgie endo-nasale, souvent répétées soit par corticothérapie abusive avec toutes les conséquences que cela entraîne. Parfois, il s’agit de polyposes débutantes.

 

II/- LE LASER DIODE

1/ notions de biophysique

L’application des lasers en Médecine est fondée  sur la conversion de l’énergie lumineuse en chaleur dans le tissu irradié. L’étendue et le degré de l’effet thermique dépendent de la géométrie du faisceau et de l’énergie de la lumière incidente dans le tissu sans contact. Le laser Diode pénètre dans la sous-muqueuse en respectant l’épithélium pituitaire.

Le laser Diode Dornier Médilas émet à 940 Nm, près de l’infra-rouge.
Le tir est absorbé dans la profondeur du tissu muqueux :
Cette désintégration s’accompagne d’un dégagement de chaleur périphérique qui entraînera une cicatrisation rétractile de la muqueuse.

2/ matériel

Il comporte :

1. le Laser Diode Dornier Médilas 940 Nm
2. le fibroscope de 4,9mm à canal opérateur de 2mm de diamètre, permettant le passage de la fibre de quartz de 600 microns, nue.
3. l’imagerie vidéo, adaptée à l’endoscope,  permet, en toute sécurité de voir ce que l’on fait

3/ Avantages comparatifs du traitement au laser Diode

a/ Avantages liés à l’imagerie :

- le fibroscopie permet une meilleure accessibilité aux lésions endo-nasales
- un écran de sécurité évite les phénomènes de retour dans l’œil de l’opérateur
- il assure une précision au dixième de millimètre et une simplicité d’utilisation dans des mains expérimentées

b/ Avantages par rapport au Laser CO2 :

- un pouvoir hémostatique supérieur
- un pouvoir stérilisant par son effet thermique
- des suites opératoires plus simples

- un œdème post-opératoire minime
- sans infection et sans douleur
- exceptionnellement, un petit saignement peut survenir non par  le laser mais par  frottement du fibroscope sur la muqueuse.
- à long terme, la cicatrice rétractile est profonde et définitive.

c/ Avantages par rapport au Laser YAG :

-   Sa pénétrabilité est moindre et parfaitement contrôlée.
-   Sa fonction Fibertom permet la section des tissus mous
-   Enfin, l’appareil est léger et se transporte facilement.

d/ Avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle :

- C ’est un acte ambulatoire, indolore
- Qui ne nécessite aucune hospitalisation, aucun arrêt de travail, aucune anesthésie générale avec des suites simples.

 

III/ PRECAUTIONS

L’utilisation de l’ensemble fibroscope-laser-fibre nécessite un apprentissage et quelques précautions thérapeutiques.

Un interrogatoire minutieux fera préciser les antécédents pathologiques, médicaux et chirurgicaux du patient. L’examen ORL  clinique et fibroscopique sera complété par un Scanner des sinus.

 

IV/ TECHNIQUE

1- La séance Laser

Elle se déroule sur un patient assis sous anesthésie locale à la Xylocaïne Naphazolinée à 5% par un simple tamponnement antérieur laissé en place pendant 20 minutes. Lorsque les incisives supérieures sont anesthésiées, la séance peut commencer, sans douleur.

 Le tir dégage des fumées qui gênent une bonne visibilité et le souffle expiratoire du patient suffit à dissiper les fumées et à refroidir la fibre laser.

La séance ne doit pas être renouvelée avant 3 semaines, afin de réintervenir sur un tissu, rétracté, bien cicatrisé.

3 à 6 séances sont nécessaires en moyenne.

2/ Les traitements de complément

- 3 jours de corticothérapie évitent l’œdème post-laser. Il n’y a pas de douleurs post-opératoires contrairement à ce qui se passe avec le laser CO2.
- l’Immunothérapie, associée à des anti-dégranulants, tente de limiter les phénomènes infectieux dont se nourrit la polypose pour récidiver.

 

V/ RESULTATS

Les patients sont contrôlés après traitement laser, au 3è mois, 6è mois, à un an puis 2 fois par an, en renouvelant l’immunothérapie.

Depuis 1999, nous avons traité au laser Diode, 360 patients dont 50% de polyposes non opérées et 50% de polyposes opérées avec ou sans  allergie à la pénicilline.

Les critères retenus dans notre analyse :

- Sont considérés, comme Très Bien les patients qui associent une récupération de l’odorat, un nez perméable ( tant subjectivement que sur l’examen rhinomanométrique), une disparition de l’écoulement et des polypes rétractés au plafond des fosses nasales.
- Sont considérés comme Bien, les malades qui ont un nez perméable, sec mais sans récupération de l’odorat.

 

Les résultats globaux, immédiats :

Depuis l’an 1999, nous avons traité 360 patients

- 68% sont TB
- 25% sont B
- 6,4% sont des échecs ou des patients, non revus.

Sur 180 patients, non opérés :

- 67,6% sont TB
- 24,1% sont B

Sur 180 patients opérés :

- 57,4% sont TB
- 38,9% sont B 

Sur les 56 Fernand Widal :

- 45,7% sont TB
- 51,4% sont B

Ces résultats immédiats sont spectaculaires mais bien entendu ils ne vont pas se maintenir chez tous les patients.

Récidives

sur 180 malades, non  opérés :

- près de 25% récidivent
- moins de 9% récidivent dans l’année,
- et plus de 16% récidivent après un an.

Sur 180 malades opérés

- près de 50% récidivent
- 31% avant un an
- 19% au-delà d’un an.
Notons qu’il y a d’avantage de récidives sur les polyposes déjà opérées.

Enfin la maladie de Fernand Widal donne les plus mauvais résultats avec :

- 74% de récidives
- mais 26% parviennent à se maintenir plus ou moins au-delà d’un an.

 

CONCLUSION

Les faux espoirs dans les tentatives de traitement de la polypose naso-sinusienne  imposent la prudence.

 Après  13 années de traitement au Laser YAG que nous avons abandonné, du fait du progrès apporté par l’apparition du Laser Diode 940 Nm que nous utilisons depuis 8 ans. Nous pouvons affirmer qu’il fait partie de l’arsenal thérapeutique actif contre la polypose, d’autant que cette maladie bénigne doit faire peser les risques d’une chirurgie lourde qu’il faut répéter et d’une corticothérapie outrancière.

Le Laser Diode permet d’éviter les abus chirurgicaux et de limiter la corticothérapie.

Un apprentissage s’impose comme pour toute nouvelle technologie mais c’est un geste simple, ambulatoire, non sanglant, qui ne nécessite aucun arrêt d’activité

Le traitement laser Diode, associé aux précautions de vie ( physiques, alimentaires et médicales ) et à l’immunothérapie donne des résultats très positifs.