En arrière des fosses nasales se situe le cavum. L’examen du cavum a posé aux médecins ORL des problèmes diagnostiques et thérapeutiques délicats jusqu’à l’apparition des endoscopes. Les petites lésions du cavum entraînent une symptomatologie gênante mais souvent mineure, elles étaient méconnues ou nécessitaient des artifices compliqués tant pour examiner cette région que pour y travailler.

HISTORIQUE

Les hypertrophies des végétations adénoïdes et des kystes du cavum bénéficient le plus souvent d’une cure chirurgicale, mais les reliquats de végétations et les troubles auditifs d’origine tubaire ont toujours été l’objet de traitements plus délicats.

Il y a longtemps, on pratiquait des électrocoagulations du cavum puis est apparue la curiethérapie interstitielle. Décriée, elle fut rapidement remplacée par la Bétathérapie au Strontium. Puis apparurent les optiques rigides qui permirent de réaliser de belles images si la fosse nasale leur autorisait le passage.

L’endoscopie souple se pratique en cabinet. Elle magnifie l’examen de la fosse nasale, du cavum et de l’entrée de la trompe d’Eustache. Elle permet de découvrir des lésions qui peuvent être traitées par le laser Diode lequel est véhiculé par un fibroscope, à canal opérateur.

 

INDICATIONS DU TRAITEMENT LASER

 

1/ Dans la pathologie du cavum

 

Le patient  consulte souvent pour un écoulement postérieur gênant.
L’examen fibroscopique sous anesthésie locale, permet de découvrir :

- des reliquats de végétations adénoïdes
- des séquelles d’ablation de végétations comme des brides cicatricielles
- des bourses de Thornwald
- des poches de Luschka
- un simple œdème inflammatoire

 

Ces lésions expliquent une épipharyngite,  chronique ou traînante, avec un écoulement postérieur tenace gênant.

Le bilan est par ailleurs, normal : l’examen clinique, bactériologique, allergologique et radiologique des sinus ou des voies digestives, ne montrent aucun autre trouble.

 

2/ Dans la pathologie tubaire,

Chez des patients souffrant :

- de catarrhes tubaires ou tubo-tympaniques
- d’otites séreuses récidivantes
- de troubles barotraumatiques (en avion ou en plongée sous marine)
- d’otorrhée chronique muqueuse (écoulement d’oreille non purulent).

On découvre par fibroscopie de petites lésions du bourrelet tubaire :

- œdème,
- kyste ou
- nodule.

 

LIMITES ET CONTRE INDICATIONS

 

. Glisser un fibroscope dans la fosse nasale n’est pas toujours possible malgré sa souplesse :
        - Certains nez étroits,
        - D’importantes déviations de la cloison nasale,
        - Un gros éperon osseux de la cloison
n’autorisent pas le passage du fibroscope.

. Une infection telle qu’une rhinite ou une sinusite suppurée est une contre indication temporaire.

. Les allergies ou contre indications aux produits anesthésiques n’interdisent pas le laser mais l’anesthésie.

. Les traitements anticoagulants et

. L’hypertension artérielle, non traitée, contre indiquent le laser.

. Les tumeurs malignes interdisent le laser.

 

CONDUITE DU TRAITEMENT

1/ Dans la pathologie du cavum

Le canal opérateur du fibroscope permet le passage de la fibre laser Diode 940Nm et sa souplesse permet d’accéder au cavum avec une précision chirurgicale accrue, entre des mains entraînées, pour détruire sous une bonne visualisation :

- Des petites brides qu’il faut supprimer et qui se rétractent après le tir,
- Des poches de Luschka ou des bourses de Thornwald de 1 à 2 mm de diamètre, dont il faut savoir faire le tour afin de dessiner une couronne de points d’impact précis,
- Du tissu de granulation par un tir discontinu.

Le malade est anesthésié par une mèche imbibée de xylocaine naphazolinée à 5 % laissée en place pendant 20 minutes. Le patient ainsi anesthésié perçoit le tir sans douleur dans de telles conditions et le traitement n’a jamais du être interrompu pour quelque motif que ce soit.

On demande au patient d’évacuer les fumées en expirant doucement par le nez. On réalise un tir discontinu de 20 à 27 watts, en mode pulsé, 6 à 8 points d’impact sur les lésions que l’on détruit en 3 séances à 3 semaines d’intervalle.

Le kyste du cavum est plus rare. En une séance on ouvre le kyste que l’on évacue par aspiration par le canal opérateur du fibroscope. 3 semaines plus tard, une seconde séance assure le cloutage de la paroi du kyste. Le résultat obtenu est stable et définitif.

2/ Dans la pathologie tubaire

Seule la fibroscopie thérapeutique permet d’accéder et de traiter le bourrelet
et l’orifice tubaire avec précision.

Si la fosse nasale n’autorise pas le passage, on abordera la trompe d’Eustache par la fosse nasale controlatérale.

On applique un tir discontinu en mode pulsé, ce tir pointé doit être réalisé à distance de l’orifice tubaire proprement dit. On applique 20 à 27 watts selon l’effet recherché. 3 séances suffisent à un traitement complet.

Les résultats sont appréciés subjectivement par le patient, par l’otoscopie, l’endoscopie et l’examen de l’audition un mois après la fin du traitement.

 

RESULTATS

Sur la paroi pharyngée postérieure

Nous avons traité près de 550 patients.

 

 

1- reliquats adénoidiens

- 65% ont vu leurs troubles disparaître
- 23% sont améliorés sur le plan fonctionnel de leur confort bien que   l’image fibroscopique ne soit pas parfaitement satisfaisante.
- 12% sont des échecs ou des patients non revus.

2- Les brides cicatricielles

Sur 50 patients traités,

- 62% d’excellents résultats,
- 26% améliorés,
- 6% non revus.

3- Les bourses de Thornwald et poches de Luschka

Sur 40 patients traités,

- 70% ont retrouvé un cavum normal
- 15% ont vu leurs symptômes disparaître mais l’image fibroscopique demeure imparfaite,
- 15% sont des échecs.

4- Les kystes du cavum

Sur 80 patients traités, nous n’avons aucun échec à ce jour mais 3% des malades n’ont pas été revus.

5- Les épipharyngites ou cavites

100 patients présentaient un écoulement postérieur avec une gêne pharyngée voire une douleur récidivante pour lesquelles aucune cause autre qu’une inflammation de la muqueuse du cavum n’a pu être retrouvée, ni bactérienne, ni mycosique, ni allergique et ni radiologique.

Sur les 100 malades traités :

- 54 ont un résultat satisfaisant
- 14 sont des échecs
- 7 n’ont pas été revus

 Ces résultats appellent quelques commentaires. Il faut rapprocher le cloutage de la paroi postérieure du cavum de la chirurgie du nerf de Bock. C’est probablement là que se situe l’explication de ce traitement sur certaines rhinorrhées postérieures. Il faut cependant signaler que c’est sur les épipharyngites que l’on obtient les plus mauvais résultats. Ces échecs sont très certainement dus à un bilan insuffisant, ils concernent souvent les sujets âgés.

 

Sur le bourrelet tubaire

Nous avons traité 80 malades atteints de troubles tubotympaniques à tympan fermé chez lesquels on a découvert un kyste, un nodule ou un œdème des bourrelets tubaires, parfois une béance tubaire.

- 60% sont guéris après 3 séances de laser diode,
- 21% sont améliorés
- 14% d’échecs
- 5% n’ont pas été revus.

Enfin 5 patients étaient atteints d’otite chronique muqueuse, 3 ont fermé leur tympan et normalisé leur bilan auditif. Un malade a fermé son tympan avec une amélioration auditive et un fut un échec.

 

CONCLUSION

La fibroscopie thérapeutique sous la seule anesthésie locale évite la chirurgie et l’hospitalisation.